株式会社ワイズマート

申込入力項目 (●が付いている項目は必須項目です。)

※2014年12月1日(月)～2015年2月28日(土)のﾜｲｽﾞﾏｰﾄでのお買物ポイントが 500ポイントに達成された会員様のみお申し込み頂けます。
●コース選択
●カード番号：
※カード裏面のEdyﾅﾝﾊﾞｰ 16桁を半角で入力ください。
●ご氏名：
※フルネームで入力してください。
●電話番号：
ﾊｲﾌﾝを入れて入力してください。
●郵便番号：
ﾊｲﾌﾝを入れて入力してください。
●住所：

上記の内容で宜しければ、申込ボタンを押してください。

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